Qasjet aktuale në trajtimin e depresionit


Në situatën epidemiologjike çrregullim depresive moderne të tërhequr vëmendjen si një fenomen klinik dhe shoqërore dhe si një objekt i hulumtimit terapeutik. Në publikimet e fundit në pes (№ 252.001 g.) [6], ne kemi prezantuar disa të dhëna që sugjerojnë një prevalencë të lartë të depresionit në botë dhe se një barrë të rëndësishme socio-ekonomike që sjell sëmundje. Planifikimi kujdesit shëndetësor për dekadën e ardhshme nuk mund të zbatohet pa probleme në shkallë depresioni, marrëdhëniet e tyre jo vetëm me praktikën psikiatrike, por shumë fusha të mjekësisë somatike [2].


Deri më sot, ka një numër të kushteve mjekësore organizative, shoqërore dhe private për ndryshime të rëndësishme në personave që ndihmojnë që vuajnë nga depresioni, dhe për të parandaluar të rëndë, kronike, paaftësi format e depresionit. Ndërkohë, agjentët moderne terapeutike e përdorur për të trajtuar depresionin nuk është e mjaftueshme ose mjaft të mirë, pa ndjekur përfitime të përcaktuara shkencore dhe kontabilitetit efektet negative dhe ndërveprime të drogës.
Depresive dhe ankthi çrregullime shpesh shfaqen somatike (somatovehetatyvnыmy) simptoma të vetëm dhe janë në të njëjtën masë somatike si çrregullim mendor. Së bashku me këtë nuk po bëhet problemi më urgjent i paparashikuara formave të ndryshme të çrregullimeve somatike dhe neurologjike me depresion. Kjo i referohet kryesisht të ashtuquajturat sëmundje psikosomatike. Për më tepër, parashikimet aktuale sugjerojnë trendet e ngjashme në përhapjen e depresionit dhe sëmundjeve të caktuara sistemike. Kjo mbështetet veçanërisht të ngushtë lidhjet e depresionit dhe sëmundjeve të zemrës. Depresioni Komorbydnost dhe hipertensionit është rreth 30% [17] dhe në pacientët postinfarction periudha e depresionit gjendet në 16-45% të rasteve [10,16,21]. Prania e depresionit në pacientët me sëmundje kardiovaskulare, jo vetëm e komplikon rrjedhën dhe trajtimin e këtyre çrregullimeve, por edhe zvogëlon jetëgjatësinë e pacientëve. Po, depresioni zhvillohet menjëherë pas infarkt miokardi, në 35 herë rritje të rrezikut të sëmundjes fatale [14,22].


Në mjekësinë moderne, nuk ka grup tjetër më dramatike dhe pothuajse në të njëjtën kohë ndryshimin e çrregullimeve që kanë depresion dhe sëmundje kardiovaskulare. Në vitet e fundit ata kanë ndarë tendenca të caktuara vlerësim të rrisë barrën e sëmundjes në mesin e patologjive të tjera. Kjo dëshmohet qartë nga treguesit e statistikave mjekësore dhe modelin përhapjen parashikuese e formave të ndryshme të patologjisë. Veçanërisht i rëndësishëm janë të dhënat e OBSH-së dhe Bankës Botërore, bazuar në parashikimet Shkolla e Shëndetit Publik e Harvardit [2.19]. Sipas kritereve Daly (reduktimin kohëzgjatja realizueshëm, jetës sotsyalnopolnotsennoy) dinamikat më të pafavorshme c fillim viteve '90 dhe për dekada të tëra deri në 3 forma të ndryshme klinike: depresion unipolare, sëmundje koronare të zemrës, sëmundje cerebrovascular. Në vitin 1990 tregoi sëmundje (ose më mirë, barra e këtyre sëmundjeve) mori 456 vende respektivisht. Deri më 2020, barra e këtyre sëmundjeve do të rritet, dhe sëmundje koronare të zemrës do të jetë shkaku kryesor i reduktimit të jetës të plotë, depresioni unipolare do të jetë vendi i dytë, dhe sëmundjet cerebrovaskulare zënë pozicionin 4 (tretë do të shkojë për të traumave rrugor).

Klinike (dhe terapeutike) kombinimi Relevanca e depresionit me patologjisë somatike dhe zbulimin gjithnjë e më të shpeshta të depresionit në rrjetet e kujdesit parësor kërkojnë psikologë ngushta ndërveprim dhe internists, kërkoni për forma të reja efektive të bashkëpunimit me këtë ndihmë organizatë pacientët me depresion jashtë institucioneve tradicionale psikiatrike. Përpjekje të tilla janë bërë [4,5,9], por deri më tani të kufizuara. Megjithatë, koncepti i përgjithshëm i trajtimit të depresionit në vitet e fundit dhe është modifikuar në një masë të konsiderueshme të bazuar në ndryshimin e brezave të ilaqet kundër depresionit, shfaqja e trajtime të ndryshme jo-drogës për pacientët me depresion [1,3,7,8,11,12,18]. Terapi të reja të nxitur mundësitë e ndryshme dhe të vlerësojë forma organizative të terapisë depresionit se 20-30 vjet më parë. Në këtë aspekt duket të justifikuara fazat e përcaktuara shkurtimisht të terapisë moderne strategji depresioni është strategjia për shkak se ajo nuk është vetëm dhe jo aq shumë në lidhje farmakologjike veçantë antidepressant përmirësuar pronat e tyre dhe rritjen e efikasitetit, por në lidhje me ndryshimin marrëdhëniet e tyre me metodat e tjera të terapisë në sistemin e përgjithshëm trajtimin e pacientëve që vuajnë nga depresioni. Së fundi, ne po flasim për një ndryshim të caktuar në kuptimin e terapisë, e cila sot përfshin jo vetëm metodat e terapisë biologjike (terapi kryesisht drogës), por edhe format e efekteve psikologjike dhe psiko-sociale (Tabela 1).

Terapia tonik përfshin vendosjen e një praktikë të gjerë polyprofessyonalnoy klinike, duke përfshirë rrjetit të kujdesit parësor, duke siguruar disponueshmërinë maksimale e ndihmës për ata që vuajnë nga depresioni.
Mundësitë terapi rigjeneruese, rikuperimi i rolet sociale dhe aftësitë profesionale të pacientit ish, në fakt u shfaq vetëm në dekadën e fundit. Kjo është për shkak të faktit se, së bashku me të justifikuar kur shprehur, depresioni ilaqet kundër depresionit tricyclic rënda ishin disa grupe të reja antidepressant farmakologjike. Përparësitë e tyre dhe përfitime në krahasim me komponimet tricyclic shkak jo aq shumë fuqinë e veprimit antidepresiv (këtu ata shpesh japin ilaqet kundër depresionit tricyclic), por ashpërsia në mënyrë të konsiderueshme më të ulët të efekteve anësore, nën një siguri më të fuqishme. Është efekte të rëndësishme anësore, duke përfshirë kardiotoksisë, hepatotoxic, neurotoksik, kufizojnë fushëveprimin e sotme si mjaft efikas ilaqet kundër depresionit tricyclic amitriptyline, imipramine, frenuesit MAO pakthyeshme. Për më tepër, këto kufizime në lidhje me praktikën e përgjithshme mjekësore. Megjithatë, zgjedhja e ilaqet kundër depresionit moderne (ato të mëdha të paraqitura në Tabelën. 2) është mjaft e gjerë. Shumë prej këtyre mjeteve janë të lirë të efekteve anësore të rëndësishme dhe në kushte të caktuara mund të zbatohet me sukses në institucionet somatike dhe rrjetit të kujdesit parësor.

Që i përkasin një antidepressant e një nëngrup përcaktohet nga struktura e saj kimike, por jo gjithmonë lidhen me fundin e veprimit të saj farmakologjike. Për shembull, ilaqet kundër depresionit dhe efektet e kundërta SSRI SSOZS në sisteme të caktuara të receptorëve që konsiderohen të lidhura me depresionin, por ata të dy në fund të kenë efekte antidepressant. Shumë ilaqet kundër depresionit polyvalentnы efekt në neurotransmitters të ndryshme - serotonin, dopamine norepinephrine, dhe sistemet përkatëse receptor. Disa ilaqet kundër depresionit atipike janë nganjëherë referuar grupeve të ndryshme ose të përcaktuar si modulators e receptorëve serotonin - p.sh. trazodone [12].

Preferencë në terapi moderne depresioni është dhënë drogë me efekte më pak të rënda anësore. Përveç kësaj, shumë prej mjeteve moderne mund të merret 1-2 herë në ditë, e cila është e rëndësishme gjatë trajtimit të zgjatur pacient i jashtëm. Kur zgjedh një medikament i njohur karakteristika konsiderohen veprim terapeutik të një antidepressant:
Veprimi tyaneptyna bilancit dhe maprotylyna, myrtazapyna, mylnatsyprana;
disponueshmërinë komponent aktivizimin veprimtarinë antidepressant e frenuesit selektiv reuptake serotonin - fluoxetine, sertraline, paroksetine, dhe më pak fluvoxamine tsytaloprama (kjo e fundit mund të ushtrojë dhe të veprimit protytryvozhnu);

Kombinimi i duhur i antidepressant (tymoanaleptycheskyh), anksiolitike (tranquilizing, qetësimin) prona në mianserin vehetostabylyzyruyuschyh. Mirë e përdorin atë kur shprehu ankthi manifestime autonome të depresionit;
Disponueshmëria efekt hipnotik i trazodone të qëndrueshme pa gjumë;
shprehur apatinë dhe efikasitetit, kur energjia është në moklobemyda.
Është e nevojshme për të nxjerrë në pah disa parime të përgjithshme të përdorimit të ilaqet kundër depresionit.

Monoterapi kërkesë themelore për trajtimin modern të depresionit: 1 destinacion droge zgjedhur dhe përdorimi i saj për të paktën 4 javë me arritjen e maksimale tolerohet doza terapeutike mundësisht për 7-14 ditësh të trajtimit. Kjo tolerancë mund të lejojë efekte anësore të moderuar të përkohshme, e cila paralajmëroi në pacient paraprakisht dhe të gatshëm për të duruar për të arritur rezultatin e tyre kryesor terapeutik se (dhe kjo gjithashtu duhet të dini pacientin) është zakonisht pritet para përfundimit të 1, dhe shpesh në 3- javë të terapisë.

Në intolerancës biologjike (seriozitetit cholinolytic efekte speciale ose të tjera anësore), ju duhet të konsiderojnë intolerancën mundshme psikologjike për një ndjeshmëri të veçantë nevыnoslyvost pacientit për disa, madje edhe efekte mjaft të moderuar anësore. Ndonjëherë kjo është e justifikuar me vëmendje të veçantë (dhe fizik) të pacientit për ruajtjen dhe mirëmbajtjen e disa karakteristika të rëndësishme për aktivitetet e përditshme, dridhje papranueshme edhe të butë në muzikantët gishtat, goja e thatë për mësuesit, etj Por intolerancës psikologjike shpesh të lidhur me ndjeshmëri ekstreme ndaj dhimbje, siklet fizike, shqisore si tipare të personalitetit. Duke njohur parimin e rëndësishëm të trajtimit moderne monoterapi e depresionit, mund të konsiderohet i justifikuar disa lloje të shtesave, terapi shoqërues: 1) të ashtuquajturat mbulojnë terapi, e cila zakonisht i paraprin qëllimit kryesor të një antidepressant, dhe 2) adyuvantna terapi, attachable në bazë për të rritur apo të stabilizuar veprimin kryesor të antidepressant. Terapia zakonisht mbulojnë somatotropnыmy kufizuar dhe mjete neyrometabolycheskymy dhe është fokusuar në zbutjen apo parandalimin e reaksioneve organike dhe somatike ndryshuar tokës. Ajo mund të jetë antihipertensivëve (kryesisht b-blockers) drogë vehetostabylyzyruyuschye (benzodiazepine përdorur kryesisht simptomatike); Fondet tserebroprotektyvnыe (kryesisht nootropics) e emëruar në bazë të dëmtimit të rëndë njohës, sidomos nëse këto efekte janë zbuluar gjatë kurseve të mëparshme të terapisë dhe penguar një heqje të plotë dhe risocializimin e pacientit. Megjithatë, qëllimi i terapisë ndihmës është e dëshirueshme që të shtyjë në skenë për të vlerësuar mundësitë terapeutike (efikasitetin dhe sigurinë) e agjentit kryesor terapeutik. Në mënyrë të veçantë kjo lidhet me dëmtim njohës dhe manifestimeve psyhovehetatyvnыm (somatization pasqyrojnë çrregullim emocional), për shkak se në shumicën e rasteve këto shkelje janë të lidhura ngushtë me depresionin dhe janë ulur së bashku me reduktimin e manifestimet kryesore të emocional (depresioni, ankthi), motivues dhe vullnetshëm (motivim aktivitetet) dhe dhomen e ndjenjes (depresioni dhe të ndryshojë trenat).

Në një farë mase mjete adyuvantnыm mund t'i atribuohet tymostabylyzatorы, duke përfshirë carbamazepine, hyrja e të cilit për të arritur efektin e fazës dhe terapi aktive antidepressant është e justifikuar jo vetëm për zbutjen e paqëndrueshmërisë emocionale dhe autonom të zakonshme për të përfunduar terapinë primare, por edhe për më tej afatgjatë trajtimin e anti, parandalimi i vërtetë i përkeqësimit dhe përsëritjen e depresionit dhe luhatjet e përgjithshme humor yyazytsirnosti kur ato ndodhin.
Përdorimi i njëkohshëm i 2 ilaqet kundër depresionit të strukturës kimike të ndryshme si pritjen justifikuar kapërcyer rezistencën ndaj terapisë, por vetëm pasi të paktën 2 të plotë-kurs monoterapi ilaqet kundër depresionit të ndryshme. Duhet të theksohet se depresioni rezistente është një tregues për trajtim spitalor, sidomos në agjencitë e specializuara. Kjo është për shkak të vështirësive të rekrutimit terapi, nevoja për të përdorur më e lartë se e lejueshme në një bazë pacient i jashtëm, doza, rreziku më të lartë të vetëvrasjeve.

Kjo është e vërtetë, kohëzgjatja klinikisht i mjaftueshëm i terapisë (zakonisht llogaritet disa muaj) nuk është përcaktuar nga mungesa e një fillimin e shpejtë të efektit terapeutik (kjo është zakonisht pritet brenda 3-6 javësh) dhe të njohur ligjet regres e depresionit, eliminimin e parakushteve regjistrimit rudimentare apo rishfaqja e simptomave. Muaj e përdorimit të ilaqet kundër depresionit (tashmë përtej përmirësimit të dukshëm në arritjen) i takon edhe parimet moderne të trajtimit të depresionit, në të kaluarën, siç u përmend më lart, thyerje e depresioni, mungesa e simptomave themelore dhe plotësuese të depresionit për 2 javë zakonisht konsiderohet arsye të mjaftueshme për të shpejtë vijues reduktimin antidepressant dozë në minimum apo edhe ndërprerja e pranimit të tij. Tolerability dhe siguria e ilaqet kundër depresionit janë veçanërisht të rëndësishme në terapi moderne. Transportueshmëri përfshin mungesën e efekteve anësore të rëndësishme, si të dukshme për të pacientit (p.sh., goja e thatë, dhimbje koke, dëmtim vizual, i cili mund të shërbejë si bazë për intolerancë subjektive) dhe nuk janë gjithmonë ndryshime të dukshme në normën e zemrës, presionin e gjakut, efektet toksiciteti të sjelljes, të tilla si shkelje të koordinimit të mirë motorike, të zvogëlojë syçeltësi, çrregullime kognitive (përqendrimi, kujtesa, shpejtësia e ekzekutimit të operacioneve logjike, orientuese hapësinor). Dëmtim njohëse është veçanërisht e rëndësishme për njeriun e punës, që kanë të bëjnë me komponent të vazhdueshme intelektuale në kryerjen e funksioneve profesionale. Intelektualizimi moderne të punës, përdorimi i teknologjisë, duke përfshirë kompjuterike, aktivitetet ndërmjetësve, ekzekutimi i shpeshtë i veprimeve të operatorëve që kërkojnë kalimi vazhdueshme dhe rialokimin e vëmendjes, aktivitetet e komunikimit të gjithë kërkojnë terapi moderne, dhe mbështetëse kursimet (të paktën jo të shtypur) pronat njohëse funksion .

Kohët e fundit, më shumë vëmendje është i garantuar në trajtimin e ilaqet kundër depresionit të dhëna për ruajtjen e funksionit seksual, mungesa e efekteve anësore të ilaqet kundër depresionit si dobësimin e ereksionit, derdhje vonuar, shtypjen orgazmë. Ajo duhet të kihet parasysh se funksioni seksual (epsh sidomos) vetë vuajtur për depresion dhe restauruar mënyrë të natyrshme me terapi adekuate antidepressant. Siguria kategori më të gjerë, e cila mbulon tolerancën. Ai përfshin asnjë ndikim negativ në proceset metabolike, funksionet e organeve të veçanta dhe sistemeve veçanërisht të rëndësishme gjatë terapisë zgjatur.

Pajtueshmëria me rekomandimet e të ashtuquajturit komplayyens, që pacienti koherenca pëlqimin dhe mjeku faktori më i rëndësishëm i suksesit të terapisë. Zakonisht të paktën 1/3 e rekomandimeve terapeutike nuk janë kryer plotësisht, me shkelje të rregullsinë dhe saktësinë e emërimeve të propozuara. Harmonizimi është veçanërisht e rëndësishme në praktikën ambulatore ku funksionet e kontrollit terapi kaluar në masë të madhe, "pereporuchayutsya" shumë i durueshëm, natyrisht, të përgatitur domosdoshmërisht për këtë.