Mundësitë moderne të trajtimit të osteoarthritis


Osteoarthritis - sëmundja më e zakonshme se është udhëheqës musculo-skeletik shkaku dhimbje, duke çuar në paaftësi dhe paaftësisë.
Mbi metodat moderne të trajtimit të osteoarthritis thotë Doktor. med. Shkenca Lyudmila Alekseeva.
Incidenca e rritet osteoarthritis në mënyrë të konsiderueshme me moshën, si dhe të popullsive të shpejtë plakjes thekson këtë problem.
Shumë faktorë gjenetik, kushtetuese dhe mjedisore të luajë një rol në zhvillimin dhe për të përcaktuar rezultatin e sëmundjes. Prevalenca e osteoarthritis ndryshojnë shumë në varësi të popullsisë së studiuar dhe përdorur metodat epidemiologjike. Lokalizimi më i shpeshtë i lezioneve - nyje periferike (gju, hop, i kyçit të dorës).


Osteoarthritis Radiologjike e gju është gjetur në 29% e grave të moshës 45-65 vjet (77-143% të njerëzve në grupmoshën 45-49 vjet). Prevalenca e osteoarthritis e nyjeve në duart e popullsive të Evropës u rrit nga 10% në njerëzit e moshës 40-49 vjet për të 92 - të moshës mbi 70 vjet. Osteoarthritis e hip joints midis njerëzve 55 vjeç e lart ndodh shumë më rrallë se osteoarthritis e gju nyje dhe duart. Megjithatë, kjo ishte humbja nyjet e mëdha shpesh të çon në aftësinë e kufizuar dhe paaftësisë.

Osteoarthritis përgjithësi - një sëmundje e kërc kyçeve, edhe pse ndryshimet në kockë subchondral gjithashtu i rëndësishëm. Kompleksiteti i Patogjeneza e sëmundjes përcaktohet nga struktura e veçantë e kërc qelqor, i përbërë nga qeliza (chondrocytes) dhe matricën e paraqitur në rrjetin tre-dimensionale e fibrave kolagjenit, kryesisht tip II, acid Hyaluronic dhe proteohlykaniv. Chondrocytes ndoshta të luajë një rol të madh në metabolizmin fiziologjike dhe kërc matricë degradimit në osteoarthritis. Ata jo vetëm të prodhojë proteoglycans dhe kolagjenit, por enzime (p.sh. metalloproteinases) qe katalizojne degradimin e kolagjenit dhe proteoglycans (kollagjenaza, helatynaza dhe stromelyzyn). Normalisht këto procese janë në një gjendje të ekuilibruar, por në osteoarthritis fillon të dominojë katabolycheskaya rritur aktivitetin, i cili nuk kompensohet mjaftueshme rritur aktivitetin sintetike. Aftësia funksionale e chondrocytes rregullohet nga neurotransmitters të ndryshme, e cila prodhon më shpesh chondrocytes. Cytokines, të tilla si interleukin-1 dhe tumor faktor nekrozë, stimulon catabolism e sintezës matricë dhe pengojne molekula e saj. Nga ana tjetër, sinteza e komponentëve kërc duket varet nga numri i faktorëve të rritjes, duke përfshirë insulinë-si faktor i rritjes - 1 dhe transformuar faktor i rritjes b. Është e mundur që në ekuilibër vivo ndërmjet citokineve dhe faktorëve të rritjes përcakton vlerën e sintezës dhe degradimin e matriksin ekstracelular të drejtat e kërc.


Ndryshimet në kockave subchondral, të dukshme në rethenohrammah në pacientët me osteoarthritis themeluar, sugjerojnë rolin e tyre më të rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjes sesa t'i trajtojnë ata si rezultat i dëmtimit të kërc. Është e njohur se integriteti kërc varet nga vetitë mekanike të subjektit kockave. Kështu, ndryshimet në kocka subchondral, si pas microfractures të përsëritura, është mungesa e presionit absorbuese.
Roli i inflamacionit në osteoarthritis ende nuk është kuptuar plotësisht. Komponent inflamator mund të jetë, të paktën në disa pacientëve në faza të caktuara të sëmundjes. Për shembull, ajo mund të jetë e hyperplasia qartë synoviyi dhe infiltrimin e qelizave mononuclear - foto neotlychymaya e artritit reumatoid. Inflamacion i tillë në nivel lokal dhe është më e theksuar në zonat e vazhdimësia synoviyi në kërc.

Ndryshimet e indeve të buta përfshijnë sinoviti kronike dhe trashje e kapsulës përbashkët. Ka ndryshime në indet periarticular - bursit, tendonitis. Këto fenomene yyazytsirno, të mesëm, por të luajë një rol të rëndësishëm në simptomat dhe paaftësi në osteoarthritis.
Simptomet kryesore klinike janë dhimbje dhe shëmtuar e nyjeve, duke çuar në dështimin e funksionale. Nëse sëmundja dhimbje fillimin e natyrës mekanike ndodh vetëm herë pas here, pas tendosje të konsiderueshme fizike, dhe shpejt shkon vetëm, atëherë si progresion të osteoarthritis rrit intensitetin e saj, ajo nuk është më mirë me pjesën tjetër dhe shfaqet gjatë natës. Dhimbja është e lidhur shpesh me ngurtësi në mëngjes, e cila është një shenjë e sinoviti mesme. Përveç dhimbjen e osteoarthritis qenë një kërcitje të vogël në të përbashkët prekur. Për shkak të shfaqjes së dhimbjes dhe refleks vrull e muskujve mund të kufizojë lëvizjen në të përbashkët të prekur deri në formimin e contractures gilcë-muskujve. Është e rëndësishme të mbani mend se shkaqet dhe mekanizmat e dhimbjes në osteoarthritis janë të ndryshme, dhe marrëdhënia mes ashpërsia e dhimbjes dhe ndryshimet radiografike shpesh mungon.

Qëllimi i trajtimit osteoarthritis është të informojë pacientët rreth rrjedhës, trajtimin dhe rastet e sëmundjeve, të ulur dhimbjen, zgjedh dhe për të ruajtur statusin funksional të nyjeve, parandalimin ose ngadalësuar përparimin e ndryshimeve strukturore të indeve të kyçeve (kërc, kockave subchondral, ligaments dhe muskujt). Metoda e trajtimit për një pacient të veçantë duhet të zhvillohen duke marrë parasysh peshën dhe prevalenca e plagë kyçeve, gjendjen e përgjithshme të pacientit dhe prania e comorbidities. Kjo është arritur nefarmakolohycheskymy, farmakologjike dhe metodat kirurgjikale.

Terapi fizike, duke përfshirë aerobic, lëvizjen dhe forcën ushtrime për grupe të caktuara të muskujve, metodat termike, ultratinguj, stimulimi perkutan elektrike të nervave, etj, luajnë një rol të rëndësishëm në trajtimin e osteoarthritis, duke kontribuar në përmirësimin e funksionit të përbashkët dhe për të rritur qëndrueshmëri dhe forcën e " muskujt.
Për një kohë të gjatë trajtimit mjekësor dhimbje osteoarthritis dhe përdorim i kufizuar i barnave anti-inflamatore jo-steroidal (NSAIDs). Përdorimi i drogave të grupeve të tjera që ndikojnë në patogjenezën e sëmundjes mbetet i kufizuar për shkak të mungesës së provave bindëse e efektivitetit të tyre. Zgjerimi dhe thellimi i ideve në lidhje me natyrën e osteoarthritis dhe mekanizmave delikate të zhvillimit të saj, një kuptim më i mirë i mekanizmave të dëmtimit të përbashkët dhe shërim ka çuar në rishikimin e pikës së zbatimit dhe vlerësimit të rëndësisë pathogenetic e shumicës së barnave që përdoren sot, dhe ka kontribuar në zhvillimin e barnave të reja që mund të ngadalësojë ose të ndaluar përparimin e sëmundjes.

Aktualisht pranuar drogë Klasifikimi protyvoartroznыh nga veprimi i tyre farmakologjike që përfshin Klasa 3 drogë. Grupi i parë përfshin medikamente simptomatike veprim të menjëhershëm, dmth analhetycheskye dhe NSAIDs mund të zvogëlojë dhimbje, ënjtje, ngurtësi dhe të përmirësojë funksionin e përbashkët. Në kontrast izoluar grup të barnave që modifikoj strukturën e sëmundjes, edhe pse deri më tani askush nuk i drogës nuk është verifikuar efekt real hondroprotektyvnoe në njerëz. Pozicion të ndërmjetëm zënë simptomatike drogë ngadalshëm-duke vepruar.

Të ashtuquajturat analgesics të thjeshta (p.sh., Acetaminophen 4 g / ditë) janë të rekomanduara si droga parë-line për të ulur dhimbjen e osteoarthritis, sidomos në pacientët me dhimbje të moderuar çrregullt pa shenja të inflamacionit. Mekanizmi i veprimit të paracetamolit nuk kuptohet plotësisht, megjithëse prova dhënë efekt direkt ne sistemin nervor qendror. Avantazhi kryesor i paracetamolit është ndoshta toksiciteti i saj të ulët të sipërme dhe të poshtme gastrointestinal (GI) trakt, veçanërisht në krahasim me NSAIDs, janë përshkruar shpesh për njerëz të moshuar. Megjithatë, siguria e përdorimit të tij të zgjatur nuk është përcaktuar plotësisht, veçanërisht pasi ka prova të hepato saj - dhe nefrotoksicitet.

NSAIDs - e përdorur më gjerësisht në drogës praktikë klinike. Megjithatë farmakoэpydemyolohycheskye dhënat tregojnë jo vetëm përdorimin e tyre të gjerë, por përdor shpesh të papërshtatshëm në pacientët, sidomos në grupet e moshave më të vjetra me sëmundje shoqëruese dhe për këtë arsye shpesh kanë efekte të ndryshme anësore.
Ka dhjetra e NSAIDs që janë të ngjashme në kimike dhe vetitë farmakologjike. NSAIDs - acide organike dobëta adsorbed edhe në traktin gastrointestinal, pothuajse tërësisht i detyruar të albuminës, kohëzgjatja e gjysmë-jeta e tyre ndryshon gjerësisht. Të gjitha NSAIDs janë të ndarë në të shkurtër (6 orë) dhe të jetojnë gjatë (më shumë se 6 orë). Emri i NSAIDs përfshin efekt anti-inflamator të lidhur, në radhë të parë, për ndalimin e cikloksigenase (Cox) - metabolizmin kryesore enzimë e acidit arachidonic drejt transformimit të saj në prostaglandins (PG), prostacyclin dhe tromboksan. Zbulimi i dy izoformat e Cox - COX-1 dhe COX-2 që luajnë një rol të ndryshëm në rregullimin e sintezës prostaglandin, i dha një kuptim të ri të mekanizmit të veprimit të NSAIDs. COX-1 është i pranishëm në shumicën e indeve, rregullon efektet fiziologjike të emisioneve dhe i takon enzimeve konstituive. COX-2 nuk është gjetur normalisht në shumicën e indeve, por është shprehur kryesisht në fushat e dëmtimit të indeve. Është treguar se aktivitet anti-inflamator i NSAIDs yyazytsirno shoqëruar me inhibimit të COX-2. Megjithatë, shumica e NSAIDs të ketë një efekt frenues mbi COX-1 i cili shpjegon, ndoshta, natyrën e efekteve kryesore anësore të këtyre barnave. Në vitet e fundit, një grup i ri i quajtur NSAIDs specifike COX-2 frenuesit e cila posedon të gjitha pronat "standard" NSAIDs, por më pak toksike.

Studime të shumta kanë vënë në dukje NSAIDs e tyre të ndryshme më efektive se placebo dhe të tolerancës më të mirë. Dhe si një dëshmi e qartë e të mirat e një mbi NSAIDs tjera apo dallimeve në fakt vlerësohen në produkteve të sigurisë. Po, ne e dimë se indometacin ka toksiciteti më të madh, dhe studimet multicenter kanë treguar se përdorimi i zgjatur i humbjes së saj kërc ishte 2 herë më i lartë krahasuar me placebo. Piroksikam nuk rekomandohet për pacientët e moshuar për shkak të efekteve të mundshme anësore serioze, përveç ai nuk bashkëveprojnë me droga të tjera, antihipertensivëve, diuretics, etj, janë gabuar shpesh për pacientët osteoarthritis në sëmundje shoqëruese. Ndryshimet e përshkruara patologjike në gjak dhe të lëkurës të rënda reagimet e kur të administruara pothuajse të gjitha NSAIDs në të moshuarit shpesh ndodhin marramendje, lodhje. Komplikimi më i shpeshtë dhe serioze gjatë trajtimit me NSAIDs - lezione gastrointestinale, rreth 20% e pacientëve në zhvillim ulcerat sipërme gastrointestinale, shpesh asimptomatike dhe diagnostikuar por endoscopically. Besohet se më shumë se 1/3 e të gjitha rasteve formimi i ulcerat peptike lidhur me marrjen e NSAIDs, disa prej tyre fatale. Rreziku i ulcerat në mënyrë të konsiderueshme më të larta në të moshuarit dhe në pacientët me një histori të sëmundjes Ulçera apo terapi shoqëruese glucocorticoid. Nuk ka NSAIDs absolutisht të sigurtë, por disa studime kanë treguar se ibuprofen dhe Diclofenac kanë një rrezik më të ulët të lezioneve gastrointestinale dhe piroksikam, ketoprofen - më toksike në mesin e një numri të madh të NSAIDs përdorur gjerësisht. Në vitet e fundit, në dyshim vazhdimisht çështjen e marrëdhënieve "Rreziku / përfitim" NSAIDs në osteoarthritis, kostoja e trajtimit të reaksioneve negative gastrointestinale. Ndoshta selektive COX-2 frenuesit (Movalis, nimesulid, Celebrex) në vend të ndihmuar në zgjidhjen e këtyre problemeve, sidomos në pacientët e moshuar me faktorët e rrezikut sesa refuzimin e NSAIDs ose destinacionit trajtimin profilaktik të prostaglandin analoge ose frenuesit proton pompë. Aktualisht, Kolegji Amerikan i Rheumatology për trajtimin e osteoarthritis e nyjeve të mëdha rekomanduar si droga e parë-line" Frenuesit COX-2.

Parimet e përgjithshme Qëllimi i NSAIDs në osteoarthritis janë si më poshtë: përdorin doza më të ulët efektive, përdorimi i NSAIDs me rrezik më të ulët të reaksioneve negative, duke faktorët e rrezikut të reaksioneve negative: gjinisë femërore, mosha mbi 65 vjeç, "ulçeroz" historia. Tabela 1 tregon doza e rekomanduar e NSAIDs në osteoarthritis.
Duke pasur parasysh problemet që lidhen me NSAID tolerancës konsiderohet analhetycheskye droga të tjera. Tramadol - veprim sintetike analgjezik qendror, nuk shkakton të varësisë fizike dhe psikologjike, efektive për dhimbje të origjinës të ndryshme orale, rektale, administrimin parenteral (!?). Në osteoarthritis, ajo është përdorur në doza 50-200 mg në ditë. Relativisht efekte anësore të zakonshme kur duke përdorur të drogës (vjellje, marramendje, kapsllëk dhe marramendje) mund të reduktojnë ndjeshëm dozën titrim për 3 ditë, duke rritur atë me 25 mg. Tramadol Emërimi ndoshta e këshillueshme në pacientët osteoarthritis të cilët nuk mund të tolerojë NSAIDs ose paracetamol ose përdorimi i tyre i paefektshëm.

Një numër i madh i reaksioneve negative të vërejtura në pacientët e moshuar, shumë prej të cilëve marrin drogë në comorbidities që dikton nevojën për të konsideruar ndërveprimin e barnave bën përdorimin tërheqëse e trajtimit aktuale. Ointments përdorura, xhel, krem ​​bazuar NSAIDs NSAIDs krijuar formë si një copë toke. Shkencëtarët britanikë analizuar 86 studime për të vlerësuar efikasitetin dhe toksiciteti i mjeteve juridike vendore për trajtimin e dhimbjeve akute dhe kronike, duke përfshirë në osteoarthritis, arriti në përfundimin se këto barna janë efektive dhe të sigurt.

Administrimi intra i kortikosteroide për trajtimin e osteoartritit kohë që përdoret kryesisht në rrjedhje të përbashkët gjurit në prani të dhe të lartë në placebo. Megjithatë, pavarësisht nga përvoja e gjerë klinike disa aspekte të trajtimit të mbetet e diskutueshme: efikasiteti, efekt potencialisht të dëmshme dhe strukturore-modifikuar. Sepse përdorimi i stërzgjatur i terapisë corticosteroid vend brenda për trajtimin e osteoarthritis nuk është e qartë, afat-gjatë studimi nevojshme double-verbër. Besohet tani se numri i hyrjeve në çdo përbashkët nuk duhet të kalojë 4 për vitin.

Simptomatike droga ngadalshëm veprojnë zënë një pozicion të ndërmjetëm. Nga njëra anë, ata kanë një efekt të theksuar në dhimbje dhe gjendjen funksionale të nyjeve, si NSAIDs, të tjera - disa pronave hondroprotektivnym. Efikasiteti për një numër të drogës kanë provuar - është sulfate chondroitin, glucosamine trajtim sulfate gojë dhe acid Hyaluronic administruar brenda (tab 2.). Një tipar dallues i këtyre barnave është efekti koha, zakonisht brenda 2-8 javësh të trajtimit, dhe ruajtjen efekt për 2-3 muaj pas ndalimit trajtim.

Sulfate Chondroitin (CS) dhe glukosamine sulfate (HS) - sulfated glycosaminoglycans, të cilat janë në matricën ekstraqelizore të kërcit kyçeve. Në pritjen që peroalnom mirë adsorbed dhe gjenden në përqëndrime të larta në zgavrën e përbashkët. Mekanizmi i veprimit nuk është kuptuar plotësisht. Provat e marra që GS GS dhe stimuluar sintezën e proteoglycans dhe acid Hyaluronic duke penguar veprimin e enzimeve proteolitike. Kjo përforcon proceset anabolic në kërc, pengon catabolic, e cila mund të jetë baza e strukturës-modifikimin e tyre veprimit. Ka dëshmi të aftësisë së këtyre barnave të pengojnë formimin superoksydnыh radikaleve dhe sintezën e oksidit nitrik, i cili mund të shkakton efektin e tyre analgjezik. Në provat klinike demonstruar efektivitetin e kolesterolit në ndikimin e dhimbjes dhe gjendjes funksionale e joints. Afatgjatë (12 muaj), double-verbër, studim placebo të kontrolluara nga efektin e kolesterolit në progresion të osteoarthritis e gju tregoi se i ngadalshëm vepruar, simptomat e modifikuara drogës dhënë një efekt stabilizues në gjerësi të përbashkët të hapësirës dhe proceset metabolike në kockave subchondral dhe kërc. Dhënë tolerancës e saj të mirë.

Efektiviteti i GS gojë është treguar në studimet e hershme të afat të shkurtër. Më vonë në gjyq të dyfishtë-verbër randomized, i cili zgjati katër javë, kanë treguar se 1500 mg të GS 1200 në mënyrë efektive mg ibuprofen dhe placebo. Studimi Ndoshta i mëtejshëm i këtyre barnave zgjatur përfshirjen e më shumë pacientë të konfirmuar sëmundje modifikuar pronat e tyre të strukturës.
Droga më e famshme e tanishme është rumalon ngadalë, përdorimi i të cilave duhet të jetë sistematik dhe i kryer për 5 vjet ose më shumë. Faktor rreziku i reagimeve negative kur administrohet rumalona është origjinalitet e drogës, e cila është shumë e rrallë.

Acid Hyaluronic (GCI) tërhoqi vëmendje të konsiderueshme si një agjent fiziologjik terapeutik, ajo është bërë nga kombinezon karin dhe burime të tjera dhe është një polysaccharide përbërë nga zinxhirët e gjata të disaccharides. Aplikimi klinik i PEC ishte për shkak të hulumtimit në lëngun osteoarthritis synovial, tregoi një rënie të konsiderueshme në përqendrimin e Pejës dhe zinxhirët më të shkurtër. Rezultatet e një studimi të madh randomized placebo-kontrolluar double-verbër të ulët molekulare PEC tregoi efektivitetin e saj në krahasim me placebo në pacientët më të vjetër se 60 vjet dhe me gonarthrosis më të rënda, dhe ulur dhimbjen për deri në 6 muaj. Trajtimi është tolerohet mirë, përveç reaksioneve të lehta lokale.

PSC macromolecular kur krahasojmë tre injeksione javore të NSAIDs ose NSAID ishte kombinim më efektiv i NSAIDs dhe yyazytsirno mund të përdoret në vend të ose së bashku me këto barna. Aktualisht PSC terapi është definuar si simptoma modifikimin dhe rekomandohet trajtim për pacientët të cilët nuk mund të tolerojë NSAIDs ose terapive të tjera të cilat janë të paefektshme.
Kur dështimi i trajtimit konservativ të osteoarthritis diskuton trajtim kirurgjik që përfshin operacionet artroskopike, osteotomy, dhe zëvendësimin e përgjithshëm të përbashkët. Endoprosthesis efektive në gati 90% të rasteve dhe "mbijetesë" Të përbashkët artificial për 10 vjet vërehet në 90-95% të pacientëve. Kjo sigurisht përmirëson cilësinë e jetës për pacientët me osteoarthritis rëndë të nyjave e gjymtyrë të ulët.

Përveç kësaj, metodat e reja të trajtimit kirurgjik (allo - dhe transplant autolohychnaya dhe qelizat kërc) synon më tepër në parandalimin e sëmundjeve, sidomos pas lëndimit se sa në trajtimin e fazat e avancuara të sëmundjes.
Kështu, simptomatike ngadalshëm ndikimi droga ud yyazytsirno interesi i rinovuar në problemet e osteoarthritis në dekadat e fundit për shkak të zgjerimit dhe thellimit të njohurive tona të të gjitha aspekteve të sëmundjes lejuar për të zbatuar në praktikë klinike trajtime të tilla të reja, si selektiv COX-2 frenuesit ndryshime biokimike dhe strukturore, metoda të ndryshme kirurgjikale për të shpresojnë për një ndryshim të prognozë dhe cilësinë e jetës së pacientëve.